Karta zgłoszenia na DIABETICA EXPO 2010 dla lekarzy, pielęgniarek i studentów AM i Studium Medycznego

Imię i Nazwisko /
Osoba do kontaktu:
Tytuł naukowy:
Specjalizacja:
Adres domowy:  
Ulica:
Nr budynku | Nr lokalu:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Województwo:
Telefon:
Telefon komórkowy:
E-mail:
Nr Rejestru Okręgowej Izby Lekarskiej:


Dane do faktury:		  
Firma/Instytucja:
Ulica:
Nr budynku | Nr lokalu:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Województwo:
NIP:
Telefon służbowy:
Fax:

Jestem zainteresowany:

  1. Uczestnictwem w Konferencji:    
    Opłata konferencyjna (płatna przelewem na konto Expo-Andre przed konferencją):
    Lekarze180 zł (do 31 sierpnia - 140 zł)
    Diabetyczki, Pielęgniarki90 zł(do 31 sierpnia - 80 zł)
    Studenci AM i Studium Medycznego 45 zł
    Kwota opłaty konferencyjnej przemnożona przez ilość osób:    
    (w opłatę jest wliczony wstęp na wszystkie wykłady i pokazy Konferencji oraz wstęp na Targi, identyfikator, katalog konferencyjno-targowy, dyplom uczestnictwa, kawa i herbata)

  2. Udziałem w Uroczystym Wieczorze, który odbędzie się 17 września 2010:    
    (opłata za udział w wieczorze: 95 zł/osoba) osób x 95 zł = zł

  3. Wykupieniem obiadów (25 zł/obiad):    
    (Proszę zaznaczyć wybrane dni)
    17 września 2010
    18 września 2010
    Ilość osób zamawiających obiady przemnożona przez ilość dni i cenę (25 zł/obiad):     zł

  4. Rezrwacją noclegu(-ów) w , w pokoju osobowym.

    Miejsca noclegowe:
    Hotel Filmar***- pokój 1-os. - 170zł, pokój 2-os.- 230zł
    Hotel Retman***- pokój 1-os. - 170zł, pokój 2-os.- 210zł
    Zamawiam nocleg:
    z 16 na 17 września 2010
    z 17 na 18 września 2010
    Cena zamawianego pokoju przemnożona razy ilość noclegów:     zł.

RAZEM - kwotę z pozycji 1, 2, 3 i 4: zł
prosimy wpłacić na konto:

Centrum Konferencji i Wystaw Expo-Andre,
ul. Prosta 19/7, 87-100 Toruń
BPH S.A o/Toruń 35 1060 0076 0000 4016 0000 9154
z dopiskiem "DIABETICA EXPO 2010"

Przed dokonaniem wpłaty prosimy o telefoniczne potwierdzenie dostępności wybranej oferty!

      

W przypadku wątpliwości prosimy o kontakt:
tel.: (0 - 56) 657 - 35 - 05, 652 - 20 - 66
fax: (0 - 56) 657 - 35 - 06
e-mail: biuro@andrehz.neostrada.pl