Formularz można pobrać:
i wypełniony odesłać

(*.doc),
na naszą skrzynkę e-mail, bądź tradycyjnie pocztą.

Można również wypełnić poniższy formularz:

Imię i Nazwisko / osoba do kontaktu:
Tytuł naukowy:
Specjalizacja:
Adres domowy:  
Ulica:
Nr budynku | Nr lokalu:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Województwo:
Telefon domowy:
Telefon komórkowy:
Dane do faktury:  
Firma / Instytucja
Ulica:
Nr budynku | Nr lokalu:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Województwo:
NIP:
Telefon służbowy:
Fax:
E-mail:

Jestem zainteresowany:

Proszę wpisać "TAK" przy wybranych punktach oferty oraz wpisać odpowiednią do wyboru kwotę w zł.

I.
Uczestnictwem w Konferencji (tak/nie):
Opłata za uczestnictwo:

Opłata konferencyjna (płatna przelewem na konto Expo-Andre przed konferencją):
1. Lekarze stomatolodzy :
  • do 31 grudnia 2011 - 210zł
  • do 19 października 2012 - 370zł
2. Technicy Dentystyczni :
  • do 19 października 2012 - 130zł
3. Higienistki Stomatologiczne :
  • do 19 października 2012 - 90 zł
4. Studenci AM i Studium Medycznego :
  • do 19 października 2012 - 75zł
(w opłatę jest wliczony wstęp na wszystkie wykłady i pokazy Konferencji oraz Targi, identyfikator, katalog konferencyjno-targowy, dyplom uczestnictwa)
II.
Udziałem w Uroczystym Wieczorze (TAK/NIE)
(Opłata za udział w wieczorze:
150 zł/osoba)		 zł
III.
Rezerwacją noclegu w
Hotelu Filmar **** (TAK/NIE)
zamawiam pokój 1 osobowy - 180 zł

pokój 2 osobowy - 230 zł wraz z
(imię i nazwisko współlokatora)
zamawiam nocleg: z 18 na 19 października 2012
z 19 na 20 października 2012
z 20 na 21 października 2012
IV.
Wykupieniem obiadów (TAK/NIE)
(30 zł/ obiad),
(proszę zaznaczyć wybrane dni)		 19 października 2012,

20 października 2012

V.
Zgłoszeniem wykładu do programu Konferencji na temat (w sesji plenarnej lub plakatowej - decyzja Komitetu Naukowego):
Proponowany temat:



Opłata za uczestnictwo:
SUMA POZYCJI I - IV

zł
Przed wpłatą prosimy o telefoniczne potwierdzenie dostępności wybranej oferty!


Uprzejmie prosimy o odesłanie niniejszej ankiety na adres:
Centrum Konferencji i Wystaw Expo-Andre,
ul. Prosta 19/7
87-100 Toruń
Wpłaty z dopiskiem EXPODENT 2012 prosimy dokonywać na konto:
BPH S.A. o/Toruń
35 1060 0076 0000 4016 0000 9154


      

W przypadku wątpliwości prosimy o kontakt:
tel.: (0 - 56) 657 - 35 - 05, 652 - 20 - 66
tel. kom.: 506 - 134 - 579, 506 - 134 - 639
fax: (0 - 56) 657 - 35 - 06
e-mail: biuro@andrehz.neostrada.pl