Formularz można pobrać:
i wypełniony odesłać

(*.doc),
na naszą skrzynkę e-mail, bądź tradycyjnie pocztą.

Można również wypełnić poniższy formularz:

Nazwa, adres, NIP i telefon instytucji:
Imię i nazwisko Prezesa/Dyrektora:


I. W w/w konferencji i forum wezmą udział następujące osoby:

Nazwisko i imię Tytuł/Funkcja Adres Telefon
1
2
3
4
5
6
7

Opłaty konferencyjne:

Lekarze i Duchowni
  • 130zł do 30.04.2010
  • 150 zł do 7.05.2010
Psycholodzy, Pielęgniarki i Rehabilitanci
  • 75zł do 30.04.2010
  • 90 zł do 7.05.2010
Wolontariusze i Studenci
  • 50zł do 30.04.2010
  • 60 zł do 7.05.2010
Suma opłat konferencyjnych:

II. Zamawiam nocleg/-i

Zamawiam nocleg/-i:

Na noc:
z 6 na 7 maja 2010
z 7 na 8 maja 2010
z 8 na 9 maja 2010
   postaw "x" w kratce przy wybranej pozycji/-ach

W przypadku rezerwacji noclegu prosimy o bezpośredni kontakt z biurem Expo-Andre.
Ilość miejsc ograniczona, decyduje kolejność zgłoszeń po uprzednim potwierdzeniu miejsca telefonicznie.

Łączny koszt noclegów
(ilość osób x cena x ilość nocy):

III. Zamawiam obiad/-y. (25 zł/obiad)

Zamawiam obiad/-y:    
UWAGA - Propozycja dla wszystkich uczestników bez względu na miejsce noclegu.
Proszę zaznaczyć wybrane dni:
7 maja 2010
8 maja 2010
(Liczba zgłoszonych osób) x (cena obiadu) x (liczba obiadów):

IV. Uczestnictwem w Uroczystym Wieczorze w Restauracji Hotelu "Filmar", ul. Grudziądzka 45 w Toruniu.

Zgłaszamy udział w Uroczystym Wieczorze:
Koszt udziału:    90 zł/osoba
Data:    7 maja 2010 godz. 20:00
Liczba osób zgłaszanych do wzięcia udziału w Uroczystym Wieczorze:
(liczba osób) x (koszt udziału (90 zł)):

V. Zakupem biletów na koncert Zbigniewa Wodeckiego

Zgłaszamy chęć zakupu biletów na koncert
Koszt biletów:    35 zł/osoba
Data:    7 maja 2010 godz. 18:00
(liczba osób) x (koszt udziału (35 zł)):

Suma wszystkich pięciu pozycji: zł

Wpłaty z dopiskiem "HOPICJUM/ONKOLOGIA 2010" prosimy dokonywać na konto:
Centrum Konferencji i Wystaw Expo-Andre,
ul. Prosta 19/7, 87-100 Toruń
BPH S.A. o/Toruń 35 1060 0076 0000 4016 0000 9154

Po otrzymaniu zgłoszenia skontaktujemy się z Państwem w celu ustalenia szczegółów uczestnictwa w w/w wydarzeniu medycznym.

      

W przypadku wątpliwości prosimy o kontakt:
tel.: (0 - 56) 657 - 35 - 05, 652 - 20 - 66
tel. kom.: 506 - 134 - 579, 506 - 134 - 639
fax: (0 - 56) 657 - 35 - 06
e-mail: biuro@andrehz.neostrada.pl