Formularz można pobrać:
i wypełniony odesłać
(*.doc),

na naszą skrzynkę e-mail, bądź tradycyjnie pocztą.

Można również wypełnić poniższy formularz:

Imię i Nazwisko / osoba do kontaktu:
Tytuł naukowy:
Specjalizacja:
Adres domowy:
Ulica:
Nr budynku \| Nr lokalu:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Województwo:
Telefon domowy:
Telefon komórkowy:
Numer Rejestru Okręgowej Izby Lekarskiej:
Dane do faktury:
Firma / Instytucja
Ulica:
Nr budynku \| Nr lokalu:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Województwo:
NIP:
Telefon służbowy:
Fax:
E-mail:

Jestem zainteresowany:

Proszę wpisać "TAK" przy wybranych punktach oferty oraz wpisać odpowiednią do wyboru kwotę w zł.

Uczestnictwem w kursie (tak/nie):

Opłata za uczestnictwo:

290 zł - w terminie do 15 marca 2012

330 zł - w terminie do 31 marca 2012 (w przypadku wolnych miejsc!)

Opłata konferencyjna płatna przelewem na konto Expo-Andre przed kursem.
Ceny promocyjne obowiązują w przypadku dokonania wpłaty w w/w terminach.
W opłatę wliczone są: materiały konferencyjne w tym certyfikat uczestnictwa, kawa i herbata.

II.

Wykupieniem obiadów w
Restauracji Hotelu FILMAR (TAK/NIE)

Cena obiadu: 40 zł/obiad.

Opłata:

zł.

III.

Rezerwacją noclegu w
Hotelu FILMAR *** (TAK/NIE)

zamawiam:

pokój 2 osobowy - 230 zł
pokój 1 osobowy - 180 zł

zamawiam nocleg:

z 30 na 31 marca 2012
z 31 marca na 1 kwietnia 2012

Opłata za uczestnictwo:
SUMA POZYCJI I - III

zł

Wpłaty prosimy dokonywać tytułem:
Kurs 31 MARZEC 2012 - (imię i nazwisko uczestnika)
Konto bankowe:
BPH S.A o/Toruń
35 1060 0076 0000 4016 0000 9154

W przypadku wątpliwości prosimy o kontakt:
tel.: (0 - 56) 657 - 35 - 05, 652 - 20 - 66
fax: (0 - 56) 657 - 35 - 06
e-mail:biuro@andrehz.neostrada.pl